청 구 취 지

1. 청구금액: (원 금)      금______________원
                  
(가산금)    기 간___________부터 소장부본 송달일까지
                  
               비 율 연_____________푼

                  
               기 간 소장부본 송달다음날부터 완제일까지
                  
               비 율 연2할 5푼

청 구 원 인

   1. 노무제공의 내역
    (1) 노무의 종류________________________________________
    (2) 노무제공기간 :_______________부터_______________까지
    (3) 노임액 :_______________원
    (4) 기타 약정 : _______________________________________
                        __________________________________________

  2. 기타 보충할 내용

200    .   .   .

원고 (인)